진료비지원신청서
문서번호 문서번호 작성일자 기안일 신청부서 기안부서 신청자 기안자	[결재선]

수신	수신자
제목
에디터(본문)

진료기관명
병명
신청금액	원
본인부담금	원
복리후생 규정 제2장 복리후생 제4조 ⑤ 항에 의거 지원 "임직원 본인과 직계가족의 질병 및 제반 의료비가 발생하여 부담한 비용이 년간 50만원을 초과한 경우 그 초과금에 대한 50%(1인 연간 300만원 한도)를 지원한다." 아래와 같이 진료비를 신청합니다. * 첨부서류 : 진료비 계산서-영수증(병원발행용), 의사진단서, 가족관계증빙자료(등본 또는 가족관계증명서)